| AΛΛEPΓIKEΣ ΠAΘHΣEIΣ
2. ΑΣΘΜΑ
To άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση των αεροφόρων
οδών. Σε ευαίσθητα άτομα, η φλεγμονή προκαλεί υποτροπιάζοντα
επεισόδια συρίττουσας αναπνοής, δυσπνοίας, αισθήματος σφιξίματος
του θώρακος και βηχός ιδίως κατά τη διάρκεια της νυκτός και/ή
τις πρώτες πρωϊνές ώρες. Τα εν λόγω συμπτώματα συνήθως σχετίζονται
με ευρεία αλλά ποικίλουσα απόφραξη των αεραγωγών η οποία συνήθως
είναι αναστρέψιμη είτε αυτομάτως, είτε μετά από χορήγηση φαρμάκων.
Η φλεγμονή αυτή προκαλεί σχετική αύξηση της αντιδραστικότητας
των αεροφόρων οδών σε ποικιλία ερεθισμάτων.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ & ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Από ετών το άσθμα ταξινομήθηκε σε δύο διαφορετικές
αιτιολογικές κατηγορίες: (1) στο εξωγενές άσθμα, το οποίο
προσβάλλει νεαρούς ασθενείς, προκαλείται από αλλεργιογόνα,
βασίζεται σε μηχανισμό μεσολαβούμενο από την IgE, διαγιγνώσκεται
με τη βοήθεια των αλλεργικών δοκιμασιών και συχνά αντιμετωπίζεται
με ανοσοθεραπεία, και (2) στο ενδογενές άσθμα, το οποίο προσβάλλει
κυρίως άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών, βασίζεται σε ανισορροπία
του αυτονόμου νευρικού συστήματος, διαγιγνώσκεται με τη βοήθεια
των πνευμονικών λειτουργικών δοκιμασιών και συχνά αντιμετωπίζεται
μόνον με βρογχοδιασταλτικά. Σήμερα η χρονία φλεγμονή και η
βρογχική υπεραντιδραστικότητα θεωρούνται ως οι βασικές ανωμαλίες
του άσθματος.
KΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ
Η κλινική εκτίμηση κάθε νέου ασθενή με άσθμα ή πιθανό
άσθμα αρχίζει με το ιστορικό, ακολουθεί η κλινική εξέταση
και συχνά συνεπικουρείται από επιλεγμένες εργαστηριακές εξετάσεις.
Το προσεκτικό και αναλυτικό ιστορικό είναι ζωτικής σημασίας
για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του άσθματος. Οι περισσότεροι
κλινικοί ιατροί συμφωνούν ότι τα κύρια συμπτώματα του άσθματος
είναι η συρίττουσα αναπνοή, η δύσπνοια, το σφίξιμο του στήθους
και ο βήχας. Εδώ χρειάζεται προσοχή για την ορθή αποκωδικοποίηση
των λεγομένων του ασθενούς. Πολλές φορές ο ασθματικός ασθενής
απαντά αρνητικά στην ερώτηση εάν έχει "δύσπνοια"
ή "συρίττουσα αναπνοή" ενώ ταυτόχρονα αναφέρει ότι
"η αναπνοή μου δεν βγαίνει όλη έξω" ή "δεν
μπορώ να πάρω βαθιά αναπνοή". Αντίθετα οι ασθενείς με
χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια συνήθως αναφέρουν "πνίγομαι
για αέρα", "δε μου φτάνει ο αέρας του δωματίου".
Φαίνεται λοιπόν ότι ο ιατρός πρέπει να είναι σε θέσει να αντιληφθεί
το πρόβλημα του ασθενούς (και να κάνει τη διαφορική του διάγνωση
από την χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, τη συμφορητική
καρδιοπάθεια και τον υπεραερισμό) από τον τρόπο που εκείνος
το περιγράφει και όχι αποκλειστικά από την ιατρική ορολογία
που αντιστοιχεί στα συμπτώματα των διαφόρων παθήσεων. Ο χρόνιος
βήχας αποτελεί σημαντικό σύμπτωμα πολλών ασθματικών και μπορεί
να είναι το μοναδικό σύμπτωμα ορισμένων παιδιών ή ενηλίκων
που πάσχουν από άσθμα. Βήχας ο οποίος εκλύεται κατά τη διάρκεια
αναπνευστικών λοιμώξεων, ψυχρό αέρα και άσκηση σε συνδυασμό
με νυκτερινό βήχα υποδηλώνει την παρουσία άσθματος. Το άσθμα
μπορεί να προκαλέσει και άλλα συμπτώματα όπως θωρακικό άλγος,
ιδίως στα παιδιά. Τι σχέση όμως έχουν τα συμπτώματα του άσθματος
με τη σοβαρότητα του άσθματος ; Βάσει των σημερινών δεδομένων
τα ασθματικά συμπτώματα εμφανίζουν πτωχή συσχέτιση με τον
βαθμό της αποφράξεως των αεροφόρων οδών σε σημαντικό ποσοστό
των ασθματικών ασθενών γεγονός που καθιστά αναγκαία την αντικειμενική
μέτρηση της αποφράξεως των αεραγωγών στα άτομα αυτά. Η αντίληψη
περί του άσθματος είναι προφανές ότι δεν διδάσκεται ιδίως
όταν η καταγραφή των μεγίστων εκπνευστικών ροών (PEFR) στο
σπίτι και τα σχετικά ερωτηματολόγια δεν βελτιώνει την υποκειμενική
εκτίμηση της σοβαρότητας του άσθματος. Οι παρατηρήσεις αυτές
είναι σημαντικές γιατί η πτωχή αντίληψη του άσθματος μπορεί
να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου εκδηλώσεως θανατηφόρου άσθματος.
Οι περισσότεροι κλινικοί ιατροί συμφωνούν ότι σημαντική απόφραξη
των αεραγωγών μπορεί να είναι παρούσα παρά την απουσία συρίττουσας
αναπνοής κατά τη διάρκεια της εξετάσεως του ασθενούς. Ομως
παρά τα αρκετά σημεία και συμπτώματα που χαρακτηρίζουν το
άσθμα σε σημαντικό ποσοστό δεν τίθεται η ορθή διάγνωση ή τίθεται
με καθυστέρηση ενίοτε αρκετών ετών ή μετά από πολλές επισκέψεις
και άσκοπες χορηγήσεις αντιβιοτικών, αντιβηχικών και λοιπών
φαρμάκων που ελάχιστη ή και καμιά σχέση δεν έχουν με την φαρμακοθεραπεία
του βρογχικού άσθματος. Ιδίως στα παιδιά, οι διαγνώσεις "σπαστική
βρογχίτιδα" ή "ασθματοειδής βρογχίτιδα" αφ'
ενός μεν δεν αντανακλούν το πρόβλημα αφ' ετέρου εφησυχάζουν
τους γονείς και η νόσος εξελίσσεται, δομείται και το συνηθέστερο
επιμένει και μετά την εφηβεία παρά τις σχετικές εξαγγελίες
των ιατρών ότι θα υποχωρήσει μετά την ηλικία των 9-12 ετών.
Οπωσδήποτε, στις σύγχρονες βιομηχανικές κοινωνίες οι παράγοντες
που επιβαρύνουν, πυροδοτούν ή συντηρούν την ασθματική συμπτωματολογία
ολοένα και αυξάνονται αλλά σημαντικό μερίδιο στην αύξηση της
θνητότητας και της θνησιμότητας του άσθματος έχει η κακή ή
καθυστερημένη διάγνωση και η κακή ή ατελής θεραπευτική αντιμετώπιση
της νόσου.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος στηρίζεται στο
ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο.
Ο τελευταίος είναι αιματολογικός (πλήρης γενική αίματος, επίπεδα
ολικής IgE, ανίχνευση ειδικών IgE έναντι αλλεργιογόνων βάσει
του ιστορικού του ασθενούς, επίπεδα ηωσινοφιλικής κατιονικής
πρωτεϊνης - ECP), αλλεργιολογικός (δερματικές δοκιμασίες δια
νυγμού σε αεροαλλεργιογόνα και σε ειδικές περιπτώσεις σε τροφικά
αντιγόνα) και μέτρηση των αναπνευστικών παραμέτρων των πνευμόνων
(σπιρομέτρηση) και της βρογχικής υπεραπαντητικότητας (δοκιμασία
μεταχολίνης/ισταμίνης, πρόκληση με συγκεκριμένα αεροαλλεργιογόνα,
δοκιμασία ψυχρού ισοκαπνικού αέρος και δοκιμασία καψαϊκίνης)
ενώ με τη βοήθεια της προκλητής αποχρέμψεως καθίσταται ορατή
η παρουσία ηωσινοφίλων στις βρογχικές εκκρίσεις. Όλα τα ανωτέρω
συνεκτιμούμενα μπορούν να θέσουν τη διάγνωση του βρογχικού
άσθματος.
ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΑ & ΑΣΘΜΑ
Το κόστος του άσθματος στις διάφορες χώρες ανέρχεται
σε 1-2% του συνολικού προϋπολογισμού για την υγεία. Εμφανίζονται
όμως διαφορετικά ποσοστά συμμετοχής του αμέσου (υγειονομικό
κόστος της θεραπείας) και εμμέσου κόστους στο συνολικό ύψος
των δαπανών. Έτσι το άμεσο κόστος φαίνεται υψηλότερο στην
Αυστραλία, τον Καναδά, τη Μεγάλη Βρετανία ενώ το έμμεσο κόστος
στη Σουηδία και στην Νότια Ουαλία της Αυστραλίας. Στην Ελλάδα,
το άμεσο κόστος σύμφωνα με στοιχεία του 1995 είναι 15.6 δισ.
δραχμές (εξωνοσοκομειακή περίθαλψη: 5.6 δις [36.3%], νοσοκομειακή
περίθαλψη: 4 δις [25.1%] και φαρμακευτική περίθαλψη: 6 δις
[38.6%]) και το έμμεσο κόστος 14.2 δις δραχμές (242.273 εργατο-ώρες
= 5.2 δις, 560.949 σχολικές ώρες = 9 δις). Η έγκαιρη και επαρκής
χρησιμοποίηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων σε συνδυασμό με την
ορθή διάγνωση μπορεί να μειώσει την ένταση των συμπτωμάτων
και να αποτρέψει τη νοσοκομειακή νοσηλεία με τελικό αποτέλεσμα
την μεγάλη εξοικονόμηση πόρων.
AΣΘΜΑ & ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας υποδηλώνει ότι το
άσθμα μπορεί να βελτιωθεί, να επιβαρυνθεί ή να παραμείνει
αμετάβλητο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επίσης οι ασθματικές
έγκυες είναι σε αυξημένο κίνδυνο να εκδηλώσουν προεκλαμψία
ή να γεννήσουν πρόωρα ή λιποβαρή βρέφη. Αν και οι μηχανισμοί
προκλήσεως των εν λόγω ανωμαλιών δεν έχουν πλήρως αποσαφηνισθεί
ο αποτελεσματικός έλεγχος του άσθματος κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης φαίνεται να επιδρά θετικά σε όλα τα ανωτέρω. Αν
και κανένα φάρμακο δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλές για
χορήγηση κατά τη διάρκεια της εκγυμοσύνης οι σχέσεις κινδύνου-ωφελείας
υποδηλώνουν ότι οι εισπνεόμενοι β-αγωνιστές, η χρωμολίνη,
η θεοφυλλίνη, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και τα συστηματικώς
χορηγούμενα κορτικοστεροειδή μπορούν να χορηγούνται κατά περίσταση
για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του άσθματος κατά τη διάρκεια
της εγκυμοσύνης. Η αντιμετώπιση του άσθματος πέραν της φαρμακοθεραπείας
στηρίζεται στην εκπαίδευση και ενημέρωση της ασθενούς, στην
αποφυγή των πυροδοτικών παραγόντων που προκαλούν τα συμπτώματα,
στην κατάλληλη προφυλακτική αγωγή και την επιθετική αντιμετώπιση
επί αυξήσεως των συμπτωμάτων. Για να επιτευχθούν οι παραπάνω
στόχοι θα πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία του γυναικολόγου,
της εγκύου και του αλλεργιολόγου ή πνευμονολόγου. Όλες οι
ασθενείς θα πρέπει να έχουν στο σπίτι του ροόμετρο (PEFR)
και η μετρήσεις να γίνονται δύο φορές ημερησίως. Η αναγνώριση
και αποφυγή των αιτίων που πυροδοτούν την ασθματική συμπτωματολογία
αποτελεί σημαντική παράμετρο της μη φαρμακευτικής αντιμετωπίσεως
του άσθματος. Έτσι η έγκυος πρέπει να διακόψει το κάπνισμα
και να μην εκτίθεται παθητικά σ' αυτό, να υποβληθεί σε δερματικές
δοκιμασίες για να αναγνωρισθούν τα πιθανά αεροαλλεργιογόνα
στα οποία έχει ευαισθητοποιηθεί και σε ειδικές in vitro δοκιμασίες
προς επιβεβαίωση της παρουσίας ειδικών IgE αντισωμάτων έναντι
αλλεργιογόνων. Η εκπαίδευση της εγκύου σε θέματα σχετικά με
το άσθμα είναι επίσης σημαντική και μάλιστα όσον αφορά τη
φαρμακοθεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Υπάρχει
μια τάση αποφυγής των φαρμάκων προκειμένου να μη προκληθούν
ανωμαλίες στο έμβρυο λόγω των λαμβανομένων φαρμάκων. Η έγκυος
η οποία πάσχει από άσθμα θα πρέπει να κατανοήσει ότι όταν
αυτή δεν αναπνέει άνετα δυσπνοεί και το ίδιο το έμβρυο. Η
ανοσοθεραπεία εάν είναι σε φάση συντηρήσεως και είναι καλώς
αποδεκτή από την μητέρα μπορεί να συνεχισθεί (ακόμη και με
χαμηλότερες δόσεις) και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ενώ
δε συνιστάται η έναρξή της επί εγκύου. Όμως, κατά κανόνα,
με τη σύμφωνο γνώμη της μητέρας και του γυναικολόγου η ανοσοθεραπεία
διακόπτεται.
Ο κίνδυνος από το μη ελεγχόμενο άσθμα είναι κατά πολύ μεγαλύτερος
του κινδύνου προκλήσεως ανωμαλιών στο έμβρυο από τα λαμβανόμενα
φάρμακα. Έτσι, στο ήπιο άσθμα (συμπτώματα < 3 φορές εβδομαδιαίως,
νυκτερινά συμπτώματα < 2 φορές μηνιαίως) με πνευμονική
λειτουργία > 80%, χορηγούνται β2-αγωνιστές κατ' επίκληση.
Στο μέτριο άσθμα (συμπτώματα > 3 φορές εβδομαδιαίως, διαταραχές
στον ύπνο ή τη δραστηριότητα της εγκύου) με πνευμονική λειτουργία
κυμαινόμενη από 60% έως 80%, χορηγούνται χρωμολίνη/μπεκλομεθαζόνη
δι' εισπνοών και θεοφυλλίνη από το στόμα. Τέλος, σε περιπτώσεις
σοβαρού άσθματος (καθημερινά συμπτώματα, περιορισμένη δραστηριότητα,
συχνά νυκτερινά συμπτώματα, συχνές οξείες κρίσεις) με πνευμονική
λειτουργία < 60%, χορηγούνται τα παραπάνω φάρμακα σε συνδυασμό
με κορτικοστεροειδή από το στόμα (σε δόση εφόδου επί συμπτωμάτων,
κάθε δεύτερη ημέρα ή καθημερινά αναλόγως των συμπτωμάτων).
|
